KNIE:
Knieschmerz
In der orthopädischen Sprechstunde ist der Vordere Knieschmerz das häufigste Beschwerdebild am Knie. Die Patienten berichten typischerweise über einen langsam beginnenden flächenhaften vorderen Knieschmerz, der sich bei bei Bergabläufen oder Treppabgehen verstärkt, bei Sitzen mit gebeugten Knien auftritt (Movie goer Zeichen) oder beim Aufstehen nach längerem Sitzen. Der Patient zeigt selbst einen „Handflächenschmerz“ – d.h. zur Demonstration der Schmerzlokalisation legt der Patient die flache Hand auf die Patella. Oft wird auch eine Pseudoinstabilität geschildert, v.a. beim Treppabgehen - infolge des Schmerzes fühlt sich der Patient unsicher. Dies darf nicht mit einer tatsächlichen Knieinstabilität bei Bandinsuffizienz verwechselt werden. Hinter der Diagnose Chondropathia patellae verbirgt sich eine Reihe verschiedener Krankheitsbilder, wobei man sich darüber klar sein muß, daß es sich eigentlich nicht um eine „Chondropathia“ handelt, da nicht der Knorpel schmerzt, sondern verschiedenste andere Strukturen, wie Synovialis, subcutane Nerven, subchondraler Knochen u.a.. Zur Differenzierung sind klinische Tests und Röntgen-Patella-Tangentialaufnahmen meist ausreichend. Bei jüngeren Patienten ist eine Chondromalazie, also ein Knorpeldefekt, selten die Ursache der Beschwerden. Der am häufigsten beschriebene Test, das Zohlen-Zeichen, ist der unspezifischste Test, da er meist auch bei Kniegesunden Schmerzen auslöst. Dazu wird auf die Patella am oberen Pol mit Zeigefinger und Daumen umfaßt, und nach distal gedrückt. Bei aktiver Anspannung der Quadrizepsmuskulatur tritt dann ein retropatellarer Schmerz auf. Hilfreicher als dieser Test ist die gezielte Palpation. So läßt sich z.B. eine hypertrophe Plica mediopatellaris als derbe Weichteilstufe neben der medialen Patellafacette ertasten. Sie kann zum medial shelf Syndrom führen, indem sie an Patella und medialen Femurcondylus reibt. Bei einer schmerzhaften Patella bipartita findet sich der Druckschmerz am kraniolateralem Patellapol. Schmerzen an der lateralen Patellafacette (Abb 1) 
können wegweisend sein zum lateralen Hyperkompressionssyndrom, welches zu vermehrter Beanspruchung der lateralen Patellafacette bei Lateralkippung (Tilt) der Patella führt. Zur Testung der Patellaführung umfassen Daumen und Zeigefinger die Patella während der Patient aus der Knie-Extension langsam in die Flexion übergeht. Lateralverkippung (Tilt) und Lateralisation ohne Verkippung (Shift) werden beobachtet. Ein weiteres Zeichen für einen Tilt der Patella ist das Grasshopper Eye. Bei 90° gebeugtem Knie „schielen“ die Patellae nach oben außen, wie die Augen eines Grashüpfers. Ein Tilt könnte bei Resistenz der konservativen Therapie eine Indikation zur Durchtrennung des lateralen Retinakulums sein. Eine unphysiologische Führung der Patella läßt sich auch durch die Messung des Q-Winkels beurteilen. Der Q-Winkel beschreibt den Winkel zwischen der Achse Spina iliaca anterior superior Patellamitte/(Zugrichtung Quadrizeps ) und der Achse Patellamitte/Tuberositas tibiae (Verlauf Patellasehne). Ein hoher Q-Winkel zeigt eine Lateralisation der Patella an. Bei Versagen der konservativen Therapie könnte eine Medialisierung der Tuberositas tibae diskutiert werden. Die Testung der Patellamobilität beurteilt die passive seitliche Verschiebbarkeit in verschiedenen Beugestellungen des Knies. Eine hypomobile Patella kann z.B. nach Knieoperationen in Folge von Verklebungen auftreten und meist durch manuelle Therapie gebessert werden. Eine hypermobile Patella wird z.B. bei rezidivierender Patellaluxation beobachtet, evtl zusammen mit einem positiven Apprehensiontest. Der Patient gibt dabei ein Unbehagen bei passiver Lateralisierung der Patella an, in Erwartung einer Subluxation/Luxation. Im Sitzen kann ein Blick von der Seite eine hoch- oder tiefstehende Patella im Seitenvergleich ausschließen, wie sie z.B. bei post-traumatischer oder post-operativer Narbenbildung auftritt.
Im Gegensatz zu den oberflächlichen Bursitiden ist die Bursitis infrapatellaris profunda eine häufig übersehende Ursache des Vorderen Knieschmerzes. Eine Bursitis infrapatellaris profunda ist (Abb 2) als Schwellung unter der distalen Patellasehne zu tasten. Beim Blick von der Seite fällt ein Kamel-Zeichen auf: Ein (Kamel-) Doppelhöcker der von der Patella und z.B.einer Bursitis infrapatellaris profunda hervorgerufen wird.
Zur Abklärung der Chondropathia patellae gehört auch eine Würdigung der Dehnbarkeit der Streck- und Beugemuskulatur des Beines ,sowie der Stellung des Rückfußes. Übermäßige Varus- oder Valgusstellung im Rückfuß bewirken eine Rotation des Unterschenkels und verändern dadurch den Q-Winkel im Stehen.
Selbst bei Abklärung aller Differentialdiagnosen verbleibt eine Gruppe von idiopathischen Chondropathie-Patienten. Die röntgenologische Diagnose der sogenannten Patelladysplasie ist dabei wenig hilfreich, da die retropatellare Knorpelform die sogenante knöcherne Dysplasie ausgleicht. Falls klinischer Befund, Röntgen und MRT keine Ursache der Beschwerden zeigen, ist eine Arthroskopie meist wenig hillfreich. Die Therapie ist symptomatisch.
Im Gegensatz zu dem „Handflächenschmerz“ der Chondropathia patellae weisen „Fingerspitzenschmerzen“ auf Überlastungsprobleme der Sehnen hin. Der Patient kann bei der Anamnese mit der Fingerspitze punktförmig auf die Schmerzlokalisation deuten. Das Patellaspitzensyndrom (Abb 3) 
entsteht durch übermäßige Belastung der Patellasehne z.B. bei Schnellkraftübungen oder Treppenläufen bei ungenügender Vordehnung des Oberschenkel-Streckapparates. Der Schmerzpunkt liegt am Ursprung der Patellasehne, meist zentral und läßt sich dann gut auslösen, wenn der untere Patellapol durch Druck auf die kraniale Patella ventralisiert wird. Beim Kind kann das Patellaspitzensyndrom sich als Sinding-Larsen-Johannson-Syndrom äußern, mit radiologischen Veränderungen im Sinne einer ossifizierenden Traktionstendinitis am kaudalen Patellapol (Abb 4). Am Ansatz der Patellasehne an der Tubersitas tibiae weisen Druckschmerz und Schwellung beim Jugendlichen auf einen Morbus Schlatter hin. 
Manchmal als „Fingerspitzenschmerz“, manchmal jedoch auch als flächiger Schmerz angegeben, zeigt sich das Tractus iliotibialis-Scheuersyndrom des Runner‘s leg (Abb 5) am lateralen Femurepicondylus. Es handelt sich um ein Problem des Läufers und des Radfahrers. Bei Spielsportarten tritt es kaum auf. Der Tractus iliotibialis reibt bei einer 30° Flexion des Knies unter repetitiver zyklischer Belastung am lateralen Epicondylus, oft unter Ausbildung einer Bursitis. Beim Läufer sollte sich der Blick des Untersuchers beim Runner‘s leg unbedingt auf die Stellung des Rückfußes richten. Eine Hyperpronation des Rückfußes verstärkt durch eine kompensatorische Innenrotation des Unterschenkels den Druck des Tractus iliotibialis auf den lateralen Epicondylus. Beim Tractusscheuersyndrom des Radfahrers sollte bei der Anamnese nach der Stellung der Klickpedalle gefragt werden. Eine vermehrte Innenrotation verstärkt das Tractus-Scheuersyndrom.
Die Diagnose einer Meniskusläsion erfolgt zu 90% durch Anamnese und Untersuchung. Wegweisend ist die Schilderung von akuten Einklemmungen und serösen intraartikulären Ergüssen. Typischerweise markiert der Patient das Schmerzareal am lateralen oder medialen Gelenkspalt als „Fingerspitzenschmerz“. Die Anamnese ist zuverläßiger als die klinische Untersuchung. Oft ist lediglich ein Meniskusdruckschmerz auszulösen, mit Druckschmerzhaftigkeit im Gelenkspalt, vor allem bei gebeugten Knien. Die Kombination mehrerer Tests ist oft hilfreich. Beim Payr-Zeichen (Abb 6) gibt der Patient im Schneidersitz bei Druck 
auf den Oberschenkel nach dorsal einen Schmerz am inneren Gelenkspalt bei Innenmeniskusläsion an. Beim McMurray-Test (Abb 7) liegt der Patient in Rückenlage mit Beugung in Hüft- und Kniegelenk. Der Untersucher umfaßt mit einer Hand das Kniegelenk und tastet den Gelenkspalt ab. Mit der anderen Hand wird der Fuß fixiert. Zur Prüfung des Außenmeniskus wird der Fuß innenrotiert (Außenrotation zur Prüfung des Innenmeniskus) und in Extension/Flexion bewegt. Ein Schnappen im Gelenkspalt kann dabei tastbar sein. Differentialdiagnostisch sollte bei 
Druckschmerz am medialen Gelenkspalt an eine Bursitis des Innenbandes gedacht werden, bei Druckschmerz am äußeren Gelenkspalt an eine Tendinitis des M.popliteus. In beiden Fällen liegen keine Einklemmungen vor.
Bei der Untersuchung des Kapsel-Bandapparates muß zwischen einer physiologischen Laxizität und und einer verletzungsbedingten Instabilität differenziert werden. Eine Untersuchung wird deswegen immer im Seitenvergleich durchgeführt. Zum Ausschluß einer generalisierten erhöhten Laxizität (z.B. Ehlers-Danlos-Syndrom) sollte im Zweifelsfall die Überstreckbarkeit von Finger- und Handgelenken getestet werden. Die Überprüfung der Kollateralbänder erfolgt in Rückenlage. Mit einer Hand umfaßt der Untersucher den Unterschenkel, mit der anderen Hand das Kniegelenk von medial bzw. lateral und übt einen Varus- oder Valgusstreß auf das Kniegelenk aus (Abb 8).
Die mediale und laterale Aufklappung werden in Streckstellung und 20° Flexion durchgeführt. In Streckstellung werden die dorsomedialen bzw dorsolaterale Kapsel mit getestet, während in leichter Beugung selektiver die Seitenbänder geprüft werden können. Die Aufklappbarkeit wird in I (0), II (gering) und III (groß) unterteilt. Bei III sollte vor allem bei Testung in Streckstellung an eine Kreuzbandinstabilität mit gedacht werden. Bei einer frischen, schmerzhaften Kollateralbandinstabilität kann eine zusätzliche Meniskusläsion schlecht diagnostiziert werden, da der massive laterale oder mediale Schmerz differenzierte Meniskustests nicht zuläßt. Oft besteht dann, bedingt durch das frisch verletzte Kollateralband, auch eine Pseudoeinklemmung mit schmerzhaften Flexions- und Extensionsdefizit, die fälschlicherweise einen eingeklemmten Meniskusriß vermuten läßt. Eine Differenzierung der Diagnose (Kollateralbandruptur mit/ohne Meniskusläsion) ist dann nur mittels MRT möglich.
Frische isolierte Rupturen des Vorderen Kreuzbandes werden oft übersehen. Die Patienten geben manchmal nur eine Minimaltrauma an (z.B. Hyperextension des Knies nach einen Sprung), verbunden mit einem „Knacken“ im Knie und nachfolgender Schwellung. Am sensitivsten ist der Lachman-Test (Abb 9): 
in Rückenlage des Patienten wird das Knie ca 20° gebeugt. Der Untersucher fixiert mit einer Hand den distalen Oberschenkel und zieht mit der anderen Hand den Unterschenkel nach ventral. Beurteilt wird die Qualität des Anschlages (harter Anschlag: intaktes Band oder Teilruptur, weicher Anschlag: komplette Ruptur) und die Länge des Vorschubes im Seitenvergleich. Die Testung der Vorderen Schublade ist weniger sensitiv als der Lachman-Test. Die Vordere Schublade wird dadurch ausgelöst, daß in Rückenlage der Fuß des Patienten bei 90°-Kniebeugung durch den Oberschenkel des Untersuchers auf der Liege fixiert.wird, und der proximale Unterschenkel mit beiden Händen umfaßt und nach ventral gezogen wird. Die Hintere Schublade zur Testung des Hinteren Kreuzbandes wird analog, mit Druck auf den proximalen Unterschenkel nach dorsal durchgeführt. Grundsätzlich gilt, daß die Diagnose einer Vorderen Kreuzbandruptur erst gestellt werden darf, wenn eine Hintere Kreuzbandruptur ausgeschlossen ist. Zur schnellen Orientierung kann dazu auch der gravity test durchgeführt werden. Der Patient liegt entspannt in Rückenlage mit 90° Flexion in Hüft- und Kniegelenken. Der Untersucher unterstützt die Fersen und betrachtet die Höhe der Tuberositas tibiae im Seitenvergleich. Bei Ruptur des Hinteren Kreuzbandes liegt die Tuberositas des verletzten Knies tiefer, da das Knie in der Hinteren Schublade liegt. (Abb 10) 
Hilfreich zur Sicherung der Diagnose der frischen Kreuzbandruptur ist auch die Beurteilung des Kniepunktates. Die Punktion wird in der Regel im Recessus suprapatellaris von lateral durchgeführt. Ein blutiger Erguß ist zu 75% durch eine Vordere Kreuzbandruptur verursacht. Entscheidend ist, daß es sich tatsächlich um ein Hämarthros handelt. Blutig-seröse Ergüsse sprechen eher für einen Meniskusschaden. Die Sicherung der Diagnose einer frischen Vorderen Kreuzbandruptur durch Kernspintomographie ergibt ein unsicheres Ergebnis, da frische komplette Kreuzbandrupturen im MRT oft als Teilrupturen gedeutet werden. Bei alten Kreuzbandrupturen mit Schwund der rupturierten Bandstümpfe ist die MRT wesentlich verläßlicher.
Dynamische Tests und Funktionstests kommen eher bei chronischen Instabilitäten zum Einsatz, da sie bei frischen Kreuzbandverletzungen wegen der Schmerzen oft nicht durchführbar sind. Die Pivot-shift-Tests (pivot=Drehpunkt) sind passive dynamische Tests die Subluxationen hervorrufen. Beim Pivot-shift Test nach Lemaire (Abb 11) 
wird der Fuß des auf dem Rücken liegenden Patienten durch den Untersucher in Innenrotation umfaßt, und das Bein in Extension nach innen rotiert. Nach Muskelentspannung werden unter leichten Druck am lateralen Femurkondylus (Valgusstreß) vorsichtige Bewegungen in Flexion/Extension durchgeführt. Bei Vorderer Kreuzbandinsuffizienz subluxiert der laterale Tibiakopf in extensionsnaher Stellung. Als Funktionstest wird der Cross-over-Test beim stehenden Patienten geprüft. Das verletzte Bein wird vom Fuß des Untersuchers fixiert. Der Patient überkreuzt mit dem gesunden Bein das kranke Bein. Subluxation und Unbehagen des Patienten weisen auf eine Vordere Kreuzbandinsuffizienz hin.
