MENISKUS
Die Menisken im Knie sind zwei sichelförmige Strukturen aus Faserknorpel (90% Typ 1 Kollagen). Der Innenmeniskus ist mehr C-förmig. Der Außenmeniskus ist mehr O-förmig und beweglicher als der Innenmeniskus. Die Menisken vergrößern die Kontaktflächen im Gelenk und verteilen die Druckbelastung. Die Menisken wirken als Kniegelenksstabilisatoren, vor allem nach einem Kreuzbandriss.
Innenmeniskus
Der faserknorpelige Aufbau des Meniskus ist gut am Querschnitt des eingeklemmten Fragmentes im nachfolgenden Bild zu erkennen.
Faserknorpel
Von Geburt an verringert sich die Gefäßversorgung bis zum 10.Lebensjahr, dann sind nur noch die basisnahen Meniskusanteile direkt durch Blutgefäße versorgt – der Bereich beträgt nur ca. 3 mm der Meniskusbasis. Die mittlere Region der Menisken wird teils durch Blutgefäße, teils durch Diffusion aus der Gelenkschmiere (Synovialflüssigkeit) versorgt. Der innere Anteil der Menisken ist ohne jegliche Gefäßversorgung und wird nur über Diffusion ernährt. Das Meniskusgewebe wird deswegen in drei Zonen aufgeteilt:
Rot-rote Zone = Gelenkapselnaher Bereich
Rot-weiße Zone = bis ca. 3 mm von der Kapsel entfernt
Weiße Zone = restlicher Bereich
Je weniger Blutzufuhr im Areal des Risses, desto schlechter ist die Heilungsprognose bei Rekonstruktion des Meniskus. Rekonstruktionen im weißen Bereich sind zwar technisch möglich, haben jedoch schlechte Erfolgsaussichten.
Meniskusrisse betreffen Männer dreimal häufiger als Frauen. Männer sind am Häufigsten zwischen dem 20. und 30.Lebensjahr betroffen, Frauen vor dem 20.Lebensjahr. Der Innenmeniskus ist mit dem Innenband verbunden und reißt deswegen häufiger als der Außenmeniskus.
Menikusrisse werden nach Rissformen eingeteilt:
Längsrisse sind häufig instabil und führen häufig zu Einklemmungen im Kniegelenk. Am Häufigsten ist der Innenmeniskus betroffen. Große Längsrisse werden Korbhenkelrisse genannt. (Video Innenmeniskus-Korbhenkelriss)
Lappenrisse sind am Häufigsten am Übergang vom hinteren zum mittleren Meniskusdrittel. Auch sie führen häufig zu Einklemmungen. Radiärrisse sind Einrisse senkrecht zur Meniskusoberfläche.
Horizontalrisse führen zu einer horizontalen Spaltung des Meniskus parallel zur Gelenkfläche.
Degenerative Meniskusveränderungen betreffen oft ältere Patienten.
Die Ursache für Meniskusrisse sind häufig Verdrehverletzungen und Überbeugung im Kniegelenk. Bei der Testung kann sich ein Druckschmerz in Höhe des inneren (Video Innenmeniskustest) oder äußeren Gelenkspaltes (Video Außenmeniskustest) zeigen. Bei Innenmeniskus-Hinterhornverletzungen ist das Payr-Zeichen (Video Payr-Zeichen) häufig positiv. Die Meniskustests sind im Gegensatz zu den Bändertests am Knie relativ unzuverlässig. Kein einzelner Test besitzt eine Spezifität von über 60%. Verlässlicher als die klinischen Tests ist die Anamnese. Der Patient gibt wiederkehrenden Schwellungen des Knies an, Einklemmungen und Bewegungseinschränkungen. Die Patienten deuten mit der Fingerspitze auf den schmerzhaften Meniskus (Video „Fingerspitzenschmerz“). Eine Ausnahme ist der luxierte Korbhenkelriss (langstreckiger Längsriss). Der angerissene Korbhenkelanteil ist neben den Kreuzbändern eingeklemmt und führt häufig zu einer schmerzlosen endgradigen Streckhemmung (Video Streckdefizit bei Innenmeniskus-Korbhenkelriss).
Die Kernspintomographie hat eine Nachweisgenauigkeit von Meniskusverletzungen von ca. 95%. Man muss jedoch vorsichtig sein bei der Interpretation des Kernspinbefundes, da auch asymptomatische Patienten in bis zu 36% der Fälle einen Meniskusriss im Kernspin haben. Nicht jeder im Kernspin nachgewiesener Meniskusriss muss operativ versorgt werden! Nur wenn entsprechende Beschwerden bestehen, sollte eine arthroskopische Meniskusoperation diskutiert werden. Einige Rissformen verhalten sich gutartig und führen selten zu Einklemmungen und Schmerzen – z.B. Radiärrisse und Horizontalrisse.
Bei degenerativen Rissen und fortgeschrittenen Knorpelschaden scheint es keinen Unterschied zu machen, ob arthroskopisch operiert wird, oder ob nichtoperativ mit physikalischer Therapie behandelt wird. In einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine (2013; 368:1675-1684) war die arthroskopisch durchgeführte partielle Meniskektomie einer Physiotherapie nicht überlegen.
Eine Indikation trotz degenerativer Knorpelschäden zu operieren liegt dann vor, wenn schmerzhafte mechanische Einklemmungen durch den gerissenen Meniskus verursacht werden.
Die Einteilung der Meniskusschäden im Kernspin:
Grad 0: homogenes hypotenses Signal
Grad 1: punktförmige Signalanhebung im Meniskus ohne Kontakt zur Oberfläche
Grad 2: lineare Signalanhebung ohne Kontakt zur Oberfläche
Grad 3: Signalanhebung, die bis zur Meniskusoberfläche reicht.
Grad 1- und Grad 2- Veränderungen haben keinen sicheren Krankheitswert. Bei arthroskopischen Operationen sind diese Veränderungen wegen der intakten Oberfläche nicht sichtbar. Nur Grad 3- ist mit einem Meniskusriss vereinbar.
Wenn es zu anhaltenden Einklemmungen durch den Meniskusriss kommt, hilft nur die arthroskopische Operation. Nach Möglichkeit sollte eine Meniskusrefixierung durchgeführt werden. Diese ist aber vor allem dann sinnvoll, wenn sich der Riss in der roten oder rot-weißen Zone befindet. Diese Zonen betreffen nur die 3mm des Übergangs von der Kapsel. Alle anderen Risse werden in der Regel mit einer Teilresektion versorgt werden. Das bedeutet, dass nur der einklemmende Teil des gerissenen Fragmentes entfernt wird.
Bevorzugt werden Meniskusrefixierungen beim jungen aktiven Patienten durchgeführt. Bei Kindern sollte unter allen Umständen versucht werden, den Meniskus zu erhalten. Eine echte Altersbegrenzung nach oben besteht nicht. Bei deutlichen degenerativen Veränderungen ist die Rekonstruktion jedoch nicht sinnvoll. Kontraindiziert ist eine Meniskusrefixation auch dann, wenn der Patient die längere Rehabilitationszeit nach Meniskusrefixation ablehnt. Bei entsprechender beruflicher Belastung darf der Patient drei Monate nicht in die Hocke gehen – würde also bei einem knieendem Beruf, wie z.B. Fliesenleger, entsprechend lange arbeitsunfähig sein. Spielsportler (Fußball, Basketball, usw.) fallen nach einer Meniskusrekonstruktion ca. sechs Monate aus. (mehr Info2)
Neuere Studien zeigen, dass nach bestimmten Refixierungsmethoden eine raschere Rehabilitation ohne Schienenruhigstellung vergleichbare Ergebnisse gegenüber einer vorsichtigeren Reha erbringen. Beim konservativeren Vorgehen besteht eine Rezidivquote von 11%, verglichen mit 13% bei beschleunigter Reha (Vascellari A et al). Dies ändert jedoch nichts daran, dass ca. sechs Monate bis zur Durchführung von Spielsport vergehen. (mehr Info – Weiterleitung auf Reha Meniskus)
Bakerzysten treten oft bei Innenmeniskushinterhornrissen auf. Es handelt sich dabei um eine Ausstülpung eines weichen Areals der hinteren Kapsel. Diese Zysten sind der „Überlaufraum“ des Kniegelenks bei vermehrter Produktion von Kniegelenksflüssigkeit. Falls der Innenmeniskusschaden der Grund für die Bakerzyste war, verschwindet diese nach artroskopischer Operation des Meniskus.
Meniskusganglien sind schmerzhafte Vorwölbungen am inneren oder äußeren Gelenkspalt. Sie entstehen bei Meniskusrissen. Meist hilft eine arthroskopische Sanierung des Mensikusrisses. Das Ganglion wird arthroskopisch beseitigt.
Scheibenmenisken sind anatomische Varianten. Das heißt, der Innen- oder Außenmeniskus ist keine Sichel, sondern eine Scheibe. Meist sind die Patienten mit einem Scheibenmeniskus ohne Beschwerden. Es ergeben sich dann auch keine operativen Konsequenzen. Beschwerden treten meist erst dann auf, wenn es zu einem Einriss des Scheibenmeniskus kommt. Dann sollte eine arthroskopische Operation durchgeführt werden. Meist wird der Scheibenmeniskus auf eine Sichelform zurückgetrimmt. (Video Außen-Scheibenmeniskus)
Weiterführende Literatur:
- Katz JN,et al: Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med. 2013 May 2;368(18):1675-84.
- Bava ED, Barber FA.: Meniscal repair with the newest fixators: which are best? Clin Sports Med. 2012 Jan;31(1):49-63.
- Dillon JP, Martin DK.:Is repeated repair of the meniscus worthwhile? Acta Orthop Belg. 2011 Feb;77(1):18-20.
- Maak TG, Fabricant PD, Wickiewicz TL.: Indications for meniscus repair. Clin Sports Med. 2012 Jan;31(1):1-14.
- Makris EA, Hadidi P, Athanasiou KA.: The knee meniscus: structure-function, pathophysiology, current repair techniques, and prospects for regeneration. Biomaterials. 2011 Oct;32(30):7411-31.
- McDermott ID, Amis AA: The consequences of meniscectomy. J Bone Joint Surg Br. 2006 Dec;88(12):1549-56.
- Rosas HG, De Smet AA.: Magnetic resonance imaging of the meniscus.Top Magn Reson Imaging. 2009 Jun;20(3):151-73
- Stärke C, Kopf S, Petersen W, Becker R.: Meniscal repair. Arthroscopy. 2009 Sep; 25(9): 1033-44
- Sun Y, Jiang Q. : Review of discoid meniscus. Orthop Surg. 2011 Nov;3(4):219-23.
- Vascellari A, Rebuzzi E, Schiavetti S, Coletti N: All-inside meniscal repair using the FasT-Fix meniscal repair system: Is still needed to avoid weight bearing? A systematic review. Musculoskelet Surg. 2012 Jul 7
- Anagnostakos K, Bachelier F, Kohn D: Meniskuserkrankungen. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 /2006, 477-494
- Andrews S, Shrive N, Ronsky J.: The shocking truth about meniscus. J Biomech. 2011 Nov 10;44(16):2737-40.